交通事故调解协议书1

　　原告方：某某

　　被告方：xx县汽车运输有限责任公司

　　原告某某诉被告xx县汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告某某生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20__元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。

　　现本着互谅互让的'原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

　　二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　原告方：

　　被告方：

　　日期：

交通事故调解协议书2

　　甲方：________，____，____市________区人，身份证号：________________________

　　________市________________厂，地址：________________。

　　法定代表人：____________，系该厂厂长

　　乙方：____________，____，____市________区人，身份证号：________________________

　　____________，____，____市________区人，身份证号：____________________________

　　________，____，________，________________

　　事发经过：____年____月____日____时____分，________驾驶____市____________厂所有的牌号为____________号小客车在________路________镇________村段由________行驶至道路________，与________无证驾驶(后载________、________)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成________、________、________倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经________区交警大队认定，________负本次事故全部责任(详见《________交认字[____]第____号道路交通事故认定书》)。

　　今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

　　一、甲方在其前期已支付乙方生活费________元、市二院医药费________元、________院医疗费________元(共计____________元)之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整(____________元)。

　　二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

　　三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

　　(1)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　(2)________的'门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　(3)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　(4)乙方的所有医疗费收据(共计________张，金额为________元)。

　　四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

　　五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币________元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴______由其法定监护人________或者________代签。

　　六、本协议自双方签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，甲、乙双方各执____份，交警部门留____份存档。____份协议书具有同等法律效力。

　　甲方签字(工厂盖章)：____________

　　乙方签字(按手印)：____________

　　签订地点：

　　签订时间：________年____月____日

交通事故调解协议书3

　　甲方：___________________________身份证号：__________________________

　　乙方：___________________________身份证号：___________________________

　　_____年______月______日19时左右，甲方驾乘的摩托车与乙方驾乘的电动车于望城岗附近318国道路段发生碰擦，造成乙方右腿青紫，甲方胳膊、大腿及腹部多出擦伤。事故发生后甲方劝导乙方随甲方至就近医院进行检查，由于乙方伤势较轻，经甲乙双方协商，针对该起事故达成如下协议：

　　一、甲乙双方在公正、公平、自愿的前提下进行调解，此协议是双方真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

　　二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方医院检查费用及乙方针对该起事故所花费的所有费用______仟______佰______拾______元人民币（￥______元），本协议签字时，本案纠纷即时完结，甲方与乙方即时再与本案没有任何关系。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论乙方身体发生任何变化，甲方均不再负任何法律责任。

　　三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

　　四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的`一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币______拾______万元。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字(手印)：________________乙方签字(手印)：________________

　　_____年______月______日_____年______月______日

交通事故调解协议书4

　　甲方：（身份证号码：）

　　乙方：（身份证号码：）

　　*年*月*日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元（大写：肆万伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙两方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

　　一、甲乙两方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元（大写：壹万捌仟元整）。

　　二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

　　三、在乙方收到甲方支付的`人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙两方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　四、本协议的所有条款均是两方共同协商议定，甲乙两方已全文阅读并理解无误，甲乙两方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙两方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙两方对此处理结果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，

　　乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

　　六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为两方平等、自愿协商的结果，并且是两方真实意思表示，本协议自两方签字按手印后立即成立生效。

　　七、本协议一式三份，甲乙两方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　交管部门：

　　签字时间：年月日

交通事故调解协议书5

　　甲方：_______________，男，36岁，________________村人。

　　乙方：_______________，男，22岁，________________

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　20xx年2月25日18时30分，甲方驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方驾驶的苏C_____a350两轮摩托车在红花乡房溜村北100m路段发生相撞导致交通事故，造成乙方秦__________受伤，摩托车损害。经临__________公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方谢士_____自愿赔偿给乙方秦__________各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的`7000元)。

　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　协议人：_______________

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　___年___月___日

交通事故调解协议书6

　　甲方：______________

　　代理人：______________

　　乙方：______________

　　事故经过：

　　_______年11月5日6时，李飞驾驶悬挂粤_______号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵_市环城路往桂_方向(东)行驶，在贵_市304省道209km+700m处，因李飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的`车辆碰撞到同向在前行驶由张安驾驶的号二轮摩托车尾部左后侧，造成张安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李飞负事故全部责任。

　　现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托林雨作为代理人，乙方共同委托黄信明作为代理人，达成如下和解协议：

　　1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失元整(大写叁拾壹万伍仟元)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行)：中国农业银行贵港分行，户名：______，账号：________________________);

　　2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利;

　　3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方;

　　4、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金元(大写壹拾万元);

　　5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方：______________乙方：______________

　　____年____月____日____年____月____日

交通事故调解协议书7

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　事故经过：

　　20____年____月____日____时许，____驾驶________号____牌中型普通货车在____省道由北向南行驶至____处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有____市公安局交通警察大队出具的____公交认字[2________]第____________号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定____负事故全部责任，被害人____无过错行为。

　　现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

　　1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失元整(大写万元整)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：____________，户名：____，账号：____________)。余款________万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方________元，于每年的.____月____日前一次性支付给乙方。

　　2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

　　3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

　　4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

　　5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

　　6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　______年______月____日　　　　　　　______年______月____日

交通事故调解协议书8

　　甲方：xx，性别，民族，身份证号码xx，联系电话：

　　乙方：xx，性别，民族xx，身份证号码xx，联系电话：

　　年xx月xx日点分，甲方乙方在xx路发生交通事故，甲方驾驶的xx车在转弯行驶时将乙方驾驶的车撞倒，致使乙方人身受损。在交警和保险公司出面处理后，甲方送乙方到xx医院住院治疗，甲方积极配合交警部门的处理工作，全力承担乙方的住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复，在医生许可下自愿出院。甲、乙双方经充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方扣除前期支付的'部分医疗费用(计：xx元人民币)外，另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金、精神伤害抚慰金、交通费等合计xx元人民币。乙方不支付任何费用。

　　二、甲方与保险公司进行理赔期间，乙方积极配合甲方出具相关证明。

　　三、甲、乙方已经解决了全部的事故责任，xx乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。

　　四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年xx月xx日

交通事故调解协议书9

　　甲方：

　　委托代理人：

　　乙方：

　　*年*月*日，甲方***在***市*******发生交通事故后死亡，交警怀疑此事可能与乙方有关系，但尚未定论。另外，甲方***平时喜欢喝酒，出事故之前给家里说过，因找不到合适工作心情不好，甲方觉得事故发生也可能与***本人有关。

　　基于以上两点，经甲乙双方协商达成如下协议：

　　1、乙方考虑到甲方年事已高，且家庭困难，出于善意愿意一次性提供人民币***万元的困难帮助款，如事后交管部门确定此交通事故与自己有关，则该困难帮助款转化为全部应赔偿款项。

　　甲方同意接受该困难帮助款，不论日后发生何种情况，甲方不再向乙方另行索赔。

　　该困难帮助款分两次给付，在本协议签字时给***万元，离开***市时给剩余的款项。

　　2、该帮助款包括医疗费、抢救费、误工费、护理费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等等各种费用。

　　3、在乙方支付上述帮助款后，甲方保证今后绝不以任何形式就此事再向乙方要求各种名义补助、补偿等等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担。

　　4、在甲方收到上述帮助款后，此事处理即告终结，双方之间不再存在任何权利义务，以后因此事衍生结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。

　　5、在甲方收到上述帮助款后，保证不再以任何理由、任何借口向乙方主张权利，不再追究乙方的一切责任。甲方希望司法机关对乙方从轻、减轻处理，不要追求乙方的`一切责任。

　　6、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表现，双方签字之日为本协议生效之时。

　　7、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

　　8、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　委托代理人：

　　乙方：

　　交管部门：

　　签字时间：

交通事故调解协议书10

　　原告方：_______

　　被告方：_______县_______汽车运输有限责任公司

　　原告_______诉被告_______县_______汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金_______元、原告_______生活费_______元、丧葬费_______元、误工费_______元、交通费_______元、住宿费_______元和货物运费损失_______元。上述费用共计为人民币_______万_______仟_______佰_______元_______角_______分整（小写：_______元）。

　　现本着互谅互让的'原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币______________元整（小写：_______元）。

　　二、上述损害赔偿费人民币______________元整（小写：_______元）由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币_______万_______仟_______佰_______元_______角_______分整（小写：_______元）支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担_______%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方（签字）：_______乙方（盖章）：_______县_______汽车运输有限责任公司

　　代理人（签字）：_______代理人（签字）：_______

　　签约日期：_______年_______月_______日

交通事故调解协议书11

　　甲方：______，男、汉族、____年______月______日生，住__________________

　　乙方：______，男，汉族，______年______月______日生，住__________________

　　________年3月21日19时左右，______在市区解放大道由西向东行走过横线道时，______驾驶轿车沿解放大道由北向南行驶时与过横道口的'______相撞，造成______受伤的.交通事故。经公安交警部门事故认定，______负事故的全部责任，______不负事故责任。______受伤后经医院住院治疗10天，花去医疗费7000元，双方在赔偿数额上发生争议，于________年4月15日，向交通事故调解中心申请调解，中心受理后于当月16日进行调解，经中心调解双方自愿达成如下协议：

　　1、由______一次性向______一次性赔偿医疗费、误工费、护理费、营养费、等共计8300元

　　2、赔偿方式和期限：________年4月18日上午在调解中心一次付清______收到上述赔偿金后，自愿放弃追究______一切责任的权利，双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任

　　3、本协议经双方自愿调解达成，一经签订不得反悔，本协议一式两份，双方各执一份，调解中心存档一份，经双方签字后生效。

　　甲方：____________乙方：____________

　　________年______月______日

交通事故调解协议书12

　　原告方：______________

　　被告方：______________

　　原告________诉被告________有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金____元、原告________生活费________元、原告________生活费____元、原告____生活费____元、丧葬费____元、误工费____元、交通费____元、住宿费____元和货物运费损失____元。上述费用共计为人民币____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分整（小写：________元）。

　　现本着互谅互让的.原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币____拾____万____仟整（小写：________元）。

　　二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整（小写：________元）由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分整（小写：________元）支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方（签字）：___________

　　代理人（签字）：_____________

　　签约日期：______年______月______日

　　乙方（盖章）：____________

　　代理人（签字）：____________

　　签约日期：______年______月______日

交通事故调解协议书13

　　甲方：

　　乙方：男汉族_____岁省_____县_____乡_____村人。

　　女汉族_____岁_____省_____县_____乡_____村人。

　　20_____年_____月_____日，乙方_____人乘坐甲方

　　县_____公司的._____号大客车，大客车在_____路段发生交通事故，（详情见公交认字（200）第_____号）造成乙方_____人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：

　　1、乙方于20_____年_____月_____日住院至20_____年_____月_____日出院，住院_____天，共花去医疗费：_____元，住院期间护理费：_____×_____=_____元，伙食补助费_____×15=_____元，误工费：出院后按_____个月计算×_____=_____元，合计人民币_____元大写：_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于20_____年_____月_____日住院至200_____年_____月_____日出院，住院_____天，共花去医疗费：______元，住院期间护理费：_____×_____=_____元，伙食补助费_____×15=_____元，误工费：出院后按_____个月计算×_____=元，合计人民币_____元大写：_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。

　　4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

　　甲方：

　　乙方：

　　20_____年_____月_____日

交通事故调解协议书14

　　甲方：_______

　　乙方：_______，男，_______族，_______岁，_______省_______县_______乡_______村人。

　　女，_______族，_______岁，_______省_______县_______乡_______村人。

　　_______年_______月_______日，乙方_______、_______、_______人乘坐甲方_______县_______公司的_______号大客车，大客车在_______路段发生交通事故，（详情见公交认字（_______）第_______号）造成乙方_______人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：

　　1、乙方_______于_______年_______月_______日住院至_______年_______月_______日出院，住院_______天，共花去医疗费：_______元，住院期间护理费：_______×_______=_______元，伙食补助费_______×15=_______元，误工费：出院后按个______月计算_______×_______=_______元，合计人民币_______元大写：_______万_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方_______于_______年_______月_______日住院至_______年_______月_______日出院，住院_______天，共花去医疗费：_______元，住院期间护理费：_______×_______=_______元，伙食补助费_______×15=_______元，误工费：出院后按_______个月计算_______×=_______元，合计人民币_______元大写：_______万_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方_______、_______、_______人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。

　　4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的.一切生、老、并死都与甲方无关。

　　甲方：_______乙方：_______

　　_______年_______月_______日

交通事故调解协议书15

　　事故时间：

　　年月日时

　　事故地点：

　　市路当事人情况：张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四(驾驶员)：

　　事故经过：何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200)第号)经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计人民币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。

　　当事人签字：年月日

　　相关法律知识：

　　交通事故调解书的效力《道路交通安全法》第七十四条规定：对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。可见，由公安交管部门调解赔偿，不是解决交通事故损害赔偿争议的必经程序，也不是诉讼的.前置程序。调解协议不具有法律上的强制力，靠双方自觉履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方当事人均可向人民法院提起诉讼。同时，根据《民事诉讼法》第二百零七条和最高人民法院《关于适用;民事诉讼法;若干问题的意见》第二百五十四条、第二百五十六条的规定，可以申请法院强制执行的法律文书包括：发生法律效力的判决、裁定、调解书、支付令以及仲裁裁决书、公证债权文书。而其中的调解书是指由人民法院制作的生效调解书，而不包括公安交管部门的调解书。鉴于上述规定，若对方反悔起诉至人民法院，你可以将交通事故调解书作为证据提交给人民法院，由人民法院依法审判。